Vorlesung Transfusionsmedizin

Klinik

Ca. 6 – 10 Tage nach der Transfusion von Blutkomponenten kommt es zu einem raschen Abfall der Thrombozytenzahlen bis zu Werten unter 10 000/µl. Betroffen sind meist Frauen im mittleren bis höheren Lebensalter, bei denen sich entweder Schwangerschaften oder Transfusionen in der Anamnese nachweisen lassen. In der Regel handelt es sich bei den transfundierten Blutkomponenten um Erythrozytenkonzentrate, aber auch Thrombozytenkonzentrate sind möglich. Anlass für die Transfusionen sind häufig Blutungen oder Blutverluste im Rahmen von Operationen. Auffallend ist, dass retrospektiv immer wieder febrile Reaktionen während der Transfusion der Blutkomponenten beschrieben werden.

Verbunden mit der Thrombozytopenie ist eine gesteigerte Blutungsneigung, wobei auch lebensbedrohliche Blutungen vorkommen. Die Letalität des Krankheitsbildes liegt bei 10 – 20%.


Ursache

Bereits 1961 erkannten Shulman et al., dass dieser Nebenwirkung der Bluttransfusion ein immunologisches Geschehen zugrunde liegt. Meist findet man bei den Patienten einen thrombozytären Antikörper der Spezifität anti-HPA 1a (seltener anti-HPA 1b, - 3a oder -3b). Dieser Antikörper bindet an das korrespondierende Antigen des Glykoproteinrezeptors IIb/IIIa auf der Oberfläche der in den Blutkomponenten vorhandenen Thrombozyten(fragmenten). Eigentlich wäre zu erwarten, dass dadurch nur die transfundierten Thrombozyten zerstört würden, die autologen Thrombozyten des Patienten aber unbeeinflusst blieben. In realiter jedoch werden durch diese Antigen-Antikörper-Reaktion auch die autologen Thrombozyten zerstört („innocent bystander reaction“), so dass als Folge der Transfusion eine ausgeprägte Thrombozytopenie auftritt.

Der Mechanismus der Zerstörung auch der autologen Thrombozyten ist bis heute nicht vollständig geklärt. 3 Hypothesen werden diskutiert:

• Anlagerung von Immunkomplexen an autologe Thrombozyten:
  Die entstehenden Immunkomplexe zwischen allogenen Thrombozyten(fragmenten) und den präformierten thrombozytären Antikörpern lagern sich an autologe Thrombozyten an, die dann im Rahmen der Antigen-Antikörper-Reaktion ebenfalls zerstört werden

• Adsorption von Spender-Glykoprotein an autologe Thrombozyten:
  Fragmente der allogenen Thrombozyten, welche das zum präformierten Antikörper korresponierende Antigen tragen (z.B. HPA 1a) lagern sich an autologe Thrombozyten an. Dadurch bindet der präformierte Antikörper auch an autologe Thrombozyten und zerstört diese.

• Kreuzreagierende pseudospezifische Antikörper:
  Die präformierten thrombozytären Allo-Antikörper des Patienten werden im Rahmen der durch die Transfusion entsprechender Thrombozyten(fragmente) entstehenden sekundären Immunantwort so modifiziert, dass sie den Charakter von Autoantikörpern annehmen und auch mit autologen Thrombozyten reagieren können.
  
  

Diagnose

Entscheidend ist der Nachweis eines Thrombozyten-spezifischen Antikörpers im Serum des Patienten (meist anti-HPA 1a). Häufig finden sich parallel HLA-Antikörper im Serum des Patienten, die alleine aber eine posttransfusionelle Purpura nicht auslösen können.

Differentialdiagnostisch muss immer an eine HIT II (Heparin-induzierte Thrombozytopenie) gedacht werden, da auch diese sich in einem akuten Thrombozytenabfall äußert. Allerdings finden sich bei der HIT II meist keine Petechien und Blutungen, sondern Thrombosen. Wichtige Abgrenzungskriterien sind u. a.

• ob der Patient überhaupt Heparin erhält bzw. transfundiert wurde
• in welchem zeitlichen Abstand nach Beginn einer Heparingabe bzw. nach Transfusion der Thrombozytensturz auftrat
• ob Petechien / Blutungen oder Thrombosen vorliegen
• ob HIT II-Antikörper oder Thrombozyten-spezifische Antikörper nachgewiesen werden können (Cave: man sollte sich niemals blind auf Laborergebnisse verlassen; sie müssen mit der klinischen Symptomatik übereinstimmen)

Trotzdem kann die Abgrenzung zwischen einer HIT II und einer Posttransfusions-Purpura manchmal nicht ganz einfach sein.


Therapie

Therapie der Wahl ist die hochdosierte Gabe von Immunglobulinen (z.B. 0,5g/kg Körpergewicht zweimal pro Tag an 2 Tagen; Gesamtdosis 2 g/kg Körpergewicht).

Die Gabe von Steroiden oder auch eine Plasmapherese zur Elimination der Antikörper haben sich nicht bewährt.

Die Gabe von Antigen-negativen Thrombozytenkonzentraten als Blutungsprophylaxe führt nicht zu einem Anstieg der Thrombozytenzahlen im peripheren Blut der Patienten. Diese Thrombozyten werden – ebenso wie die Antigen-negativen autologen Thrombozyten – im Sinne einer „innocent bystander-Reaktion“ zerstört.

Falls in der Anamnese eine posttransfusionelle Purpura bekannt ist und der Patient erneut transfundiert werden muss, kann man versuchen, Blutkomponenten von HPA 1a-(bzw. HPA 1b-, 3a-, 3b-) negativen Spendern zu transfundieren. Da jedoch bei einer erneuten Transfusion auch unausgetesteter Blutkomponenten nicht zwingend eine zweite Episode einer posttransfusionellen Purpura resultieren muss, sollten Notfall-Transfusionen nicht durch die Suche nach entsprechenden Spendern verzögert werden.