Vorlesung Transfusionsmedizin

Seit langer Zeit stellt die Rinderseuche BSE und die damit verbundene Problematik für den Menschen einen wesentlichen Schwerpunkt des öffentlichen Interesses in ganz Europa dar. Spätestens seit die ersten Fälle von BSE in Deutschland aufgetaucht sind, ist die Diskussion über BSE und deren Konsequenzen auch hierzulande aktuell. Vor einigen Jahren sind erhebliche Verunsicherungen durch die Frage entstanden, ob BSE durch Bluttransfusionen auf den Menschen übertragen werden kann. Nahrung hat diese Diskussion schon sehr früh durch Experimente einer englischen Forschergruppe im Jahre 2000 erhalten, der es gelang, BSE von einem infizierten Schaf durch Bluttransfusionen auf ein gesundes Schaf zu übertragen.


Wodurch wird BSE ausgelöst ?

Seit Mitte der 60iger Jahre wurde bereits vermutet, dass es sich bei dem Erreger der sogenannten "übertragbaren, schwammartigen Hirnerkrankungen (Transmissiblen spongiformen Enzephalopathien, TSE)" um Proteine handeln könnte. Auslöser dieser Überlegungen war die hohe Stabilität der Erreger, gegen die sich herkömmliche Desinfektionsmittel wie Äthanol oder Formaldehyd als vollkommen wirkungslos erwiesen. Auch ionisierende oder ultraviolette Strahlen konnten dem Erreger nichts anhaben. Ende der 70iger Jahre wurde diese Idee von dem Amerikaner Stanley B. Prusiner wieder aufgegriffen, der im Jahre 1982 dann die Grundlage der sogenannten Prionen-Theorie formulierte (der Begriff Prion leitet sich von dem englischen Ausdruck "proteinaceous infectious particles" ab) und dafür 1997 den Nobelpreis erhielt.

Prion-Proteine sind normale Bestandteile des Gehirns von Wirbeltieren und Menschen. Sie werden PrPc genannt und sind auf der Oberfläche von gesunden Neuronen lokalisiert. Ihre genaue Aufgabe ist weitgehend unbekannt; sogenannte transgene Mäuse, denen dieses Prion fehlt, zeigen keinerlei Krankheitszeichen. Interessanterweise können diese Mäuse aber auch niemals Zeichen einer TSE entwickeln. PrPc kommen aber nicht nur auf Nervenzellen vor; man findet sie u.a. auch auf Thrombozyten und Leukozyten.

Nach der Prionen-Theorie kommt es nun bei den TSE-Erkrankungen zur Umwandlung von normalen Prionen PrPc zu krankhaft veränderten Prionen PrPSc (Sc steht für Scrapie, eine TSE beim Schaf, s. unten; in 2005 wurde vorgeschlagen, das Protein umzutaufen und es PrPTSE zu nennen, was sich aber bis dato noch nicht durchgesetzt hat). Beide Proteine unterscheiden sich in erster Linie durch ihre physikalische Struktur. Während PrPc vorwiegend aus alpha-helikalen Strukturen aufgebaut ist, besteht PrPSc hauptsächlich aus betha-Faltblattstrukturen. Ist es erst einmal zu einer solchen Umwandlung gekommen, können die nun entstandenen PrPSc-Prionen ihrerseits weitere normale PrPc-Prionen in PrPSc-Prionen umwandeln und so eine Kettenreaktion in Gang setzen, die letztendlich zu einer Degeneration von normalen Nervenzellen und einer massiven Ablagerung von Proteinen im neuronalen Gewebe führt. Dies wiederum ist dann Ursache der bei den verschiedenen Formen der TSE zu beobachtenden Symptome.


Prionen-Übertragungen durch Blutkomponenten - ist dies möglich ?

Es ist bekannt, dass TSE-Erkrankungen unter bestimmten Umständen auch auf Menschen übertragen werden können. So sind in den 80iger Jahren 94 Fälle von Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) bei Patienten bekannt geworden, die mit Wachstumshormonen behandelt wurden, welche aus humanen Hirnanhangsdrüsen gewonnen wurden. Ähnliches beobachtete man auch nach der Transplantation von harter Hirnhaut (Dura mater, 69 Fälle) bzw. Hornhaut der Augen (3 Fälle). In 6 Fällen wurde die Erkrankung durch nicht adäquat sterilisierte intrazerebrale Elektroden bzw. chirurgische Instrumente übertragen. Diese Gefahren können heute jedoch als weitestgehend ausgeschlossen betrachtet werden. Die Hormone werden fast ausschließlich gentechnologisch hergestellt, Dura mater-Präparate zur Inaktivierung des Erregers mit Natronlauge behandelt; chirurgische Instrumente, die bei Patienten mit Verdacht auf CJK eingesetzt wurden, werden nicht wieder verwendet bzw. wirksam sterilisiert. Darüber hinaus werden Personen, die jemals Hormone aus der menschlichen Hirnanhangsdrüse bzw. Dura mater- oder Hornhaut-Transplantate erhalten haben, seit vielen Jahren grundsätzlich von der Blutspende ausgeschlossen.

Für Aufregung hat im Jahre 2000 eine britische Untersuchung gesorgt, die in „The Lancet“ (F.Houston et al., Lancet 2000: 356; pp. 999-1000) veröffentlicht wurde. Hirngewebe von an BSE erkrankten Rindern war an englische Cheviot-Schafe verfüttert worden. Bei den so inkubierten Schafen wurden insgesamt 19 Blutkonserven entnommen und an andere gesunde Schafe transfundiert. Eines der transfundierten Tiere entwickelte 610 Tage nach der Transfusion Zeichen einer TSE. Die Autoren folgerten daraus, dass es innerhalb einer Spezies möglich sei, TSE via Bluttransfusionen zu übertragen.

Im Februar 2004 erschien in „The Lancet“ ein Artikel, der zum ersten Mal einen Hinweis auf eine mögliche Übertragung von BSE durch Bluttransfusionen am Menschen gab. Es wurde dort von insgesamt 15 Personen berichtet, die an vCJD (New variant-Creutzfeldt-Jakob-Disease) erkrankten und zuvor Blut gespendet hatten. Insgesamt erhielten 48 Patienten Blut von diesen Spendern. Einer dieser Patienten erkrankte 6 Jahre nach der Transfusion an vCJD. Dies könnte ein möglicher Hinweis auf eine Übertragbarkeit von vCJD durch Bluttransfusionen sein, ein echter Beweis war es aber sicherlich nicht.

Ein weiterer Hinweis darauf, dass eine Übertragung von vCJD durch Bluttransfusionen möglich sein könnte, wurde im August 2004 in „The Lancet“ publiziert. 1999 erhielt ein älterer Patient eine Bluttransfusion von einem Spender, der 18 Monate nach der Spende Symptome einer vCJD entwickelte und kurz danach daran verstarb. Die Diagnose war damals in einer Autopsie bestätigt worden. Der Empfänger der Bluttransfusion verstarb im Jahre 2004 an einer Gefäßerkrankung, ohne dass bis zu diesem Zeitpunkt klinische Hinweise auf das Auftreten einer vCJD zu bemerken gewesen wären. Die Autopsie des Patienten zeigte jedoch eindeutig eine positive Immunhistochemie für das Prionen-Protein in der Milz und in einem cervikalen Lymphknoten des Patienten (nicht jedoch im Gehirn). Die Autoren folgern, dass es sich eventuell um eine vCJD-Übertragung via Bluttransfusion handeln könnte, die allerdings beim Empfänger nicht zu Symptomen geführt habe, weil dieser vor dem Ausbruch der Erkrankung an einem Aortenaneurysma verstorben sei.

Nachdem inzwischen weitere Verdachtsfälle in Europa beobachtet wurden, muss man davon ausgehen, dass die Übertragung von vCJD durch Bluttransfusionen nach aktuellem Wissensstand nicht unmöglich erscheint. Deshalb werden überall Sicherheitsmaßnahmen getroffen, welche den bereits vorhandenen Sicherheitsstandard der Blutprodukte noch weiter erhöhen und vor einer vCJD-Übertragung schützen sollen.


Welche Maßnahmen werden in Deutschland zur Sicherheit der Blutkomponenten vor TSE ergriffen ?

• Blutspender, bei denen der Verdacht auf eine CJK oder vCJD besteht sind von der Blutspende ausgeschlossen. Auch wenn nur bei einem Blutsverwandten eine CJK aufgetreten ist, darf kein Blut gespendet werden. Dies gilt selbstverständlich auch für Personen, die jemals Hormone aus der menschlichen Hirn-Anhangsdrüse bzw. eine Transplantation von Hirnhaut oder Hornhaut des Auges erhalten haben.

• Personen, die sich zwischen 1980 und 1996 (d.h. der Zeit der größten Verbreitung von BSE) insgesamt länger als 6 Monate im Vereinten Königreich Großbritannien aufgehalten haben, dürfen kein Blut spenden.

• Gleiches gilt für Personen, die nach dem 1.1.1980 in England operiert wurden oder eine Bluttransfusion erhalten haben.

• Blutplasma aus Großbritannien wird nicht mehr für die Herstellung von Blutprodukten benutzt.

• Ab 1.10.2001 dürfen in Deutschland nur noch leukozytendepletierte Erythrozytenkonzentrate und Thrombozytenkonzentrate an Patienten transfundiert werden. Dies wurde u.a. deshalb von der Bundesoberbehörde angeordnet, weil es theoretische Überlegungen gibt, dass die Erreger wenn überhaupt im Blut, dann am ehesten durch Leukozyten übertragen werden. Allerdings wurden vor einiger Zeit zwei Arbeiten in „The Lancet“ publiziert, denen es nicht gelang, pathologische Prionen in diesen Zellen nachzuweisen. Daher gilt die Notwendigkeit dieser Maßnahme für die TSE-Prophylaxe als umstritten.